Categoria: Diabete

Il diabete mellito o DM è una patologia cronica caratterizzata da una

costante iperglicemia, derivante da un difetto assoluto o relativo di insulina, da una resistenza all’azione dell’insulina o ad entrambi i fattori. Il disordine metabolico del diabete è associato, a lungo termine, alla comparsa delle complicanze croniche della patologia, a carico di diversi organi e apparati: cuore, rene, occhi, nervi e vasi sanguigni.

Lo sviluppo e l’entità delle complicanze dipendono largamente dal compenso glicemico del paziente, per cui è fondamentale garantire adeguate cure mediche, ma anche educare il paziente alla gestione quotidiana della patologia (alimentazione, attività fisica…).

La percentuale di popolazione mondiale affetta viene stimata intorno al 5%. Circa il 90% della popolazione diabetica è affetta da DM di tipo 2. In Italia la percentuale di individui affetti da tale patologia è mediamente del 3%.

Il DM di tipo 1 esordisce in circa la metà dei casi in età inferiore ai 20 anni

Il diabete mellito può essere causato da una serie di fattori.

L’esistenza di una predisposizione genetica è alla base dello sviluppo della patologia, sulla quale giocano un ruolo determinante fattori ambientali e comportamentali quali l’obesità, la sedentarietà, una alimentazione scorretta.

L’OMS stima un fortissimo incremento di prevalenza di DM con il dato preoccupante di  più di 360 milioni di persone affette nel 2030: il maggior imputato di tale crescita viene individuato nelle modificazioni dello stile di vita.

Diabete di tipo 1, insulino-dipendente o giovanile:

E’ causato da distruzione beta-cellulare, su base autoimmune o idiopatica, ed è caratterizzato da una carenza insulinica assoluta (la variante LADA, Latent Autoimmune Diabetes in Adults, ha decorso lento e compare nell’adulto).  Compare in soggetti geneticamente predisposti su cui agisce un fattore ambientale precipitante (infezioni, stress…).

Diabete di tipo 2:

E’ causato da un deficit parziale di secrezione insulinica, che in genere progredisce nel tempo ma non porta mai a una carenza assoluta di ormone, e che si instaura spesso su una condizione, più o meno severa, di insulino-resistenza su base multifattoriale

Questa forma di diabete ha un esordio molto subdolo, per cui, molto spesso la patologia viene riscontrata in modo del tutto fortuito nel corso di esami ematochimici che il paziente esegue per altri motivi o quando insorgono le complicanze croniche.

Complicanze acute metaboliche:

coma chetoacidosico, como iperosmolare e coma ipoglicemico.

Complicanze croniche:

Il diabete rappresenta la principale causa di cecità negli adulti di età compresa tra i 20 e i 74 anni, la principale cause di amputazioni non traumatiche degli arti inferiori e di malattia renale in fase terminale.

Le complicanze croniche, sempre presenti nel diabete di lunga data, si suddividono in microangiopatiche (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e macroangiopatiche (aterosclerosi polidistrettuale: cardiaca, carotidea e degli arti inferiori).

Segni e sintomi

Principali manifestazioni cliniche del diabete

Fra i sintomi e i segni si riscontrano:

• Iperglicemia
• Dispepsia
• Poliuria
• Polidipsia
• Polifagia paradossa (il paziente mangia molto ma dimagrisce)
• Perdita di peso
• Nausea
• Vomito
• Senso di fatica, irritabilità
• Astenia
• Cefalea
• Parestesie
• Ulcere cutanee

Criteri diagnostici:

Per confermare un sospetto clinico di DM, è necessario che sia soddisfatto uno dei seguenti criteri varati dall’OMS:

• In presenza di sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia e calo ponderale), la diagnosi di diabete è posta con il riscontro, anche in una sola occasione di glicemia casuale ≥200 mg/dl (indipendentemente dall’assunzione di cibo);
• In assenza dei sintomi tipici della malattia la diagnosi di diabete deve essere posta con il riscontro, confermato in almeno due diverse occasioni di:
• glicemia a digiuno ≥126 mg/dl (per digiuno si intende almeno 8 ore di astensione dal cibo) oppure
• glicemia ≥200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 g) oppure
• HbA1c ≥48 mmol/mol (6,5%)

Oltre al diabete sono conosciuti altri stati di disglicemia. I seguenti valori dei principali parametri glicemici sono considerati meritevoli di attenzione in quanto identificano soggetti a rischio di diabete e malattie cardiovascolari.

Per definire queste condizioni deve tuttavia essere evitato l’uso del termine “pre-diabete”:

• glicemia a digiuno 100-125 mg/dl (alterata glicemia a digiuno o impaired fasting glucose, IFG);
• glicemia 2 ore dopo carico orale di glucosio 140-199 mg/dl (ridotta tolleranza al glucosio o impaired glucose tolerance, IGT);
• HbA1c 42-48 mmol/mol (6,00-6,49%)

Trattamento:

Le linee guida per attuare una razionale terapia in caso di DM non complicato prevedono l’adozione da parte del paziente di uno stile di vita (dieta ed esercizio fisico) adeguato e funzionale al trattamento farmacologico impostato.

Un regime dietetico in cui i rapporti tra carboidrati, proteine, acidi grassi saturi e insaturi siano ben controllati è fondamentale affinché la terapia farmacologica riesca a controllare efficacemente la glicemia.

Una dieta bilanciata per un paziente diabetico prevede un apporto di carboidrati del 50-55% del totale giornaliero di calorie, l’apporto proteico intorno al 10-20% (non più di 0,8-1 gr/kg/die) e quello di grassi circa il 30% (grassi saturi <30%)

E’ stato ampiamente dimostrato come un modesto esercizio fisico migliori la sensibilità insulinica e riduca i fattori di rischio cardiovascolari.

Al fine di migliorare il controllo glicemico, favorire il mantenimento di un peso corporeo ottimale, ridurre il rischio di malattia cardiovascolare, contrastare l’epatosteatosi, migliorare la qualità di vita percepita e ottimizzare il rapporto costo/beneficio della terapia, sono consigliati almeno 150 minuti/settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima) e/o almeno 90 minuti/settimana di esercizio fisico intenso (>70% della frequenza cardiaca massima). L’attività fisica deve essere distribuita in almeno 3 giorni/settimana e non ci devono essere più di 2 giorni consecutivi senza attività.

Nei diabetici tipo 2 l’esercizio fisico contro resistenza ha dimostrato di essere efficace nel migliorare il controllo glicemico così come la combinazione di attività aerobica e contro resistenza. I diabetici tipo 2 devono essere incoraggiati a eseguire esercizio fisico contro resistenza secondo un programma definito con il diabetologo per tutti i maggiori gruppi muscolari, 3 volte/settimana.

Trattamento farmacologico

Insulina

Nel DM di tipo 1, nel quale esiste carenza assoluta di insulina, e nel DM di tipo 2 che non risponde al trattamento ipoglicemizzante orale, anche per periodi transitori, viene impostato una terapia insulinica.

Allo scopo di cercare di mimare il profilo di secrezione pancreatico vengono utilizzati schemi con 2 tipi di insuline (basal-bolus): analoghi lenti che coprono il fabbisogno basale e analoghi rapidi che permetto un efficace controllo della glicemia post-prandiale.

La somministrazione può avvenire mediante l’uso di un microinfusore che eroga insulina ad azione ultrarapida in maniera continua e modulata per le 24 ore. Lo strumento è in grado di modulare la velocità d’infusione dell’insulina andando a costituire un profilo basale “cucito” su misura sul paziente e attraverso l’erogazione di boli va a correggere le iperglicemie post-prandiali. (per una trattazione più approfondita dell’argomento si rimanda alla sezione “microinfusore”).

Ipoglicemizzanti orali

Il trattamento farmacologico del diabete tipo 2 deve tenere conto degli obiettivi terapeutici individualizzati in base alle caratteristiche cliniche delle persone con diabete quali ad esempio aspettanza di vita, durata della malattia, presenza di comorbilità, presenza di complicanze cardiovascolari e/o microangiopatiche e perdita della percezione di ipoglicemia.

La terapia farmacologica va intrapresa quando gli interventi sullo stile di vita non sono più in grado di mantenere la glicemia entro i valori desiderati.

Il farmaco di prima scelta per il trattamento dei diabetici tipo 2 è la metformina, partendo con basse dosi da incrementare nel tempo al fine di evitare intolleranza gastrointestinale.

In molti pazienti, non in buon controllo in monoterapia, è necessario associare due o più farmaci. Quando il controllo della glicemia non è soddisfacente, anche in politerapia, è necessario iniziare la terapia insulinica mono- o multiniettiva.

Numerosi trial clinici randomizzati dimostrano che, in aggiunta a metformina, pioglitazone, sulfoniluree, repaglinide, inibitori del DPP-4 (gliptine), agonisti del recettore del GLP-1 e inibitori del SGLT-2 (gliflozine) hanno una simile efficacia nel ridurre l’emoglobina glicata; il farmaco da aggiungere a metformina deve essere selezionato in accordo con i possibili rischi e benefici che lo stesso può indurre.

Il diabete tipo 2 è caratterizzato da un progressivo declino della massa e della funzione della beta-cellula. Già al momento della diagnosi di diabete tipo 2 circa il 50% della funzione della beta-cellula è perduto con una ulteriore perdita di funzione di 4-6% per anno. Pertanto in una fase più o meno precoce della storia naturale del diabete tipo 2 la terapia insulinica può rendersi necessaria.

Chirurgia bariatrica:

Il ricorso alla chirurgia bariatrica può essere preso in considerazione per pazienti adulti (età 18-65 anni) con BMI ≥35 e diabete tipo 2, in particolare se il controllo glicemico risulta insoddisfacente nonostante un’appropriata terapia medica.

Sebbene piccoli trial abbiano dimostrato un miglioramento del controllo glicemico dopo chirurgia bariatrica nei pazienti con diabete tipo 2 con BMI <35, allo stato attuale non vi sono evidenze sufficientemente solide da raccomandare tali interventi nei pazienti diabetici con BMI <35.

I pazienti diabetici sottoposti a interventi di chirurgia bariatrica necessitano di sorveglianza medico-nutrizionale per tutta la vita da parte del diabetologo, indipendentemente dall’eventuale risoluzione del diabete.

Trapianto di pancreas o di isole pancreatiche:

trapianto di pancreas e rene è consigliabile, dopo esclusione della presenza di controindicazioni, nei pazienti diabetici tipo 1 e insufficienza renale cronica (in fase di

trattamento dialitico o in fase predialitica); tale trapianto ha effetti positivi sull’aspettativa di vita dei pazienti e può contribuire a rallentare la progressione delle complicanze vascolari croniche del diabete.

Il trapianto di pancreas isolato può essere consigliabile, nei pazienti diabetici tipo 1 con grave instabilità glicemica e/o complicanze croniche in evoluzione.

Il trapianto di isole pancreatiche può essere consigliabile in alternativa al trapianto di pancreas isolato quando questo non è fattibile. Le indicazioni cliniche rimangono pertanto le stesse del trapianto di pancreas. I casi in cui il trapianto di pancreas non è fattibile includono: complicanze cardiovascolari, pregressi multipli interventi chirurgici addominali, la volontà del paziente che rifiuta un intervento di chirurgia maggiore

Follow-up

Classicamente il follow-up lo esegue il paziente stesso attraverso l’automonitoraggio domiciliare: rilevando le glicemie a digiuno e 2 ore dopo i pasti principali si verifica l’adeguatezza terapeutica e in caso contrario si interviene con opportune modifiche. L’autocontrollo verrà ovviamente richiesto con modalità diverse a seconda che il paziente sia insulino-trattato, in terapia con ipoglicemizzanti orali o con sola terapia dietetica.

A questi controlli quotidiani si associa un controllo periodico dell’emoglobina glicata che deve essere effettuato non meno di 2 volte all’anno in ogni paziente diabetico, 4 volte all’anno nei pazienti con compenso precario o instabile o nei quali sia stata modificata la terapia.

Il trattamento del diabete deve essere tempestivamente adattato in ogni paziente fino a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 53 mmol/mol (7,0%), valori che consentono di prevenire l’incidenza e la progressione delle complicanze micro vascolari.

La glicemia pre-prandiale dovrebbe essere compresa tra 70 e 130 mg/dl e quella post-prandiale  dovrebbe essere al massimo di 160 mg/dl (nei pazienti diabetici adulti).

 

Il diabete mellito gestazionale (GDM) è caratterizzato da una intolleranza al glucosio di entità variabile, che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e, nella maggior parte dei casi, si risolve non molto tempo dopo il parto. È necessario documentare la risoluzione della condizione dopo il parto, poiché vengono erroneamente diagnosticate come affette da GDM numerose donne in gravidanza con diabete di tipo 2 non diagnosticato in precedenza.

E’ noto dalla letteratura, come doone con diagnosi di GDM abbiano un rischio un rischio aumentato di sviluppare diabete mellito di tipo 2 (definito con un test da carico di glucosio o con glicemia plasmatica a digiuno) almeno 6 settimane dopo la fine della gravidanza.

Negli ultimi anni c’è stata una crescita notevole di questa patologia in tutto il mondo, probabilmente a causa dell’aumento d’incidenza dell’obesità e della riduzione dell’attività fisica, entrambi fattori di rischio per la patologia.

Raccomandazioni:

Al primo appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non riportano determinazioni precedenti, va richiesta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza. Sono definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le donne con valori di glicemia plasmatica a digiuno  126 mg/dl (7,0 mmol/l), di glicemia plasmatica random  200 mg/dl (11,1 mmol/l), di HbA1c (standardizzata ed eseguita entro le 12 settimane)  6,5%. Indipendentemente dalla modalità utilizzata, è necessario che risultati superiori alla norma siano confermati in un secondo prelievo.

Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale, eseguito utilizzando fattori di rischio definiti.

A 16-18 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:

• diabete gestazionale in una gravidanza precedente;
• indice di massa corporea pre-gravidico (BMI) > 30
• riscontro, precedentemente o all’inizio della gravidanza, di valori glicemici compresi tra 100 e 125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/mol)

deve essere eseguita una curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75 g) e un ulteriore OGTT 75 g a 28 settimane di età gestazionale, se la prima determinazione è risultata normale.

Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate nella tabella 1.

A 24-28 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:

• età > 35 anni
• indice di massa corporea pre-gravidico >25
• microsomia fetale in una gravidanza precedente (>4.5 kg)
• diabete gestazionale in una gravidanza precedente
• anamnesi familiare politica per diabete (parente di primo grado con diabete di tipo 2)
• etnia proveniente da aree ad alta prevalenza di diabete (asia meridionale, caraibi, medio oriente)

deve essere eseguita una OGTT 75 g.

Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate nella tabella 1.

Per lo screening del diabete gestazionale non devono essere utilizzati: glicemia plasmatica a digiuno, glicemia random, minicurva, glicosuria, OGTT 100 g.

E’ importante che la donna affetta da diabete gestazionale sappia che:

• nella maggior parte dei casi, il diabete gestazione viene tenuto sotto controllo mediante modifiche dello stile di vita della paziente (dieta e attività fisica)
• se queste strategie non dovessero risultare sufficienti, è necessario assumere insulina (10-20% dei casi)
• se il diabete gestazionale non viene tenuto sotto controllo, può indurre complicazioni sia per la donna che per il nascituro, come la pre-eclampsia e la distocia di spalla.
• le donne con diabete gestazionale hanno un aumentato rischio di sviluppare diabete melato di tipo 2, in particolare nei primi 5 anni dopo il parto.

6 settimane dopo il parto, le donne che hanno sofferto di diabete gestazionale, dovrebbero ripetere una OGTT 75 g.

Spesso il diabete gestazionale non si manifesta con sintomi evidenti. Si deve però fare attenzione ad alcuni possibili segnali:

• aumento della sete
• aumento della quantità di urina prodotta
• perdita di peso nonostante aumento della fame
• infezioni frequenti (per esempio cistiti, candidosi eccetera)
• disturbi alla vista.

COMPLICANZE MATERNE E FETALI:

Il Diabete Gestazionale è una condizione asintomatica che aumenta il rischio di complicanzematerno-fetali anche gravi sia a breve che a lungo termine. Le complicanze neonatali sono la sindrome da Distress Respiratorio, la macrosomia, la distocia di spalla, l’ipoglicemia, la iperbilirubinemia, la policitemia e la ipocalcemia. Per macrosomia si intende un neonato con peso alla nascita > 4 Kg o > al 90° percentile rispetto all’epoca gestazionale. La macrosomia secondaria al diabete è caratterizzata da una circonferenza addominale aumentata, da visceromegalia e da una circonferenza cranica normale o piccola. Essa è dovuta alle alterazioni metaboliche che si verificano in corso di gravidanza e che modificano sia qualitativamente che quantitativamente il passaggio transplacentare di nutrienti con conseguente iperinsulinismo fetale. L ’ipoglicemia neonatale può esserne quindi la conseguenza in quanto , con la recisione del cordone ombelicale, viene meno l’apporto nutritivo materno mentre permane seppur in maniera transitoria l’ iperinsulinemia.

Le complicanze del neonato si possono manifestarsi alla nascita ma possono nterferire con le condizioni di salute a lungo termine: i bambini nati macrosomici hanno maggiori probabilità di essere sovrappeso od obesi in adolescenza e sono maggiormente predisposti a sviluppare il diabete di tipo 2.

Le complicanze materne del diabete gestazionale possono essere altrettanto gravi: taglio cesareo, aborto spontaneo, ipertensione gravidica, pielonefrite ed altre infezioni, poliidramnios, il partopretermine, l’ipoglicemia e la chetoacidosi.

Lo scopo della terapia insulina è, da sempre, quello di cercare di mimare il più fedelmente possibile quella che è la fisiologia del pancreas.

Il pancreas di un soggetto sano rilascia regolarmente piccole dosi di insulina nell’organismo per controllare i livelli di glicemia nel sangue. La quantità di insulina prodotta varia in base all’orologio interno di ciascun individuo, e a fattori come attività fisica, metabolismo, livello di stress e malattie. Durante l’assunzione di cibi, il pancreas rilascia un quantità extra di insulina per mantenere l’equilibrio glicemico. La terapia con microinfusore per insulina è, ad oggi, la terapia che riesce a riprodurre al meglio l’azione del pancreas in quanto fornisce costantemente insulina all’organismo, anche in dosi supplementari, se necessario. Il microinfusore permette di individualizzare al massimo la terapia insulinica, come fosse un abito cucito su misura, andando a coprire il fabbisogno insulinico sia basale (attraverso al creazione di più fasce orarie a seconda del fabbisogno del singolo paziente) sia dei boli post-prandiali.

In questo modo è possibile ottimizzare il controllo glicemico, non solo in termini di emoglobina glicata, ma soprattutto si agisce nel ridurre la variabilità glicemica.

Terapia con microinfusore per insulina e terapia insulinica tradizionale

Al contrario della terapia con microinfusore, la terapia insulinica tradizionale ha minore flessibilità e adattabilità alla vita del paziente, oltre a non corrispondere alle varie necessità dell’organismo nel corso della giornata (i pazienti che usano le penne di insulina spesso devono pianificare i pasti e altri aspetti della loro vita in base agli schermi insulinici).

Inoltre, la terapia con iniezioni comporta inevitabilmente una maggiore insulinizzazione dell’organismo perché dopo ogni iniezione l’insulina ‘ristagna’ in attesa di essere utilizzata nel corso delle ore seguenti e questo, col tempo, tende a ridurre la sensibilità all’insulina costringendo ad aumentare le dosi. Con il microinfusore, invece, gli stessi obiettivi metabolici possono essere raggiunti utilizzando un dosaggio inferiore di insulina rispetto alla terapia multiniettiva.

Un altro dato cardine, emerso da molteplici studi in letteratura, è la riduzione della frequenza e della gravità delle ipoglicemie nella maggior parte dei pazienti con microinfusore rispetto alla terapia standard multiniettiva. Del resto l’utilizzo di insuline a breve durata d’azione (rapide o ultrarapide), così come la maggiore precisione del dosaggio e il meccanismo di sospensione automatica dell’erogazione di insulina quando viene “letto” nel sangue un valore soglia di glicemia, spiegano chiaramente questo vantaggio della microinfusione.

L’ipoglicemia asintomatica colpisce circa 1/5 delle persone con diabete di tipo 1, in genere dopo alcuni anni di malattia o comunque nell’adolescenza, e consiste nella riduzione o scomparsa dei sintomi o dei prodromi di una crisi ipoglicemica. Mancando questi ‘segnali di allerta’ ci si accorge troppo tardi dell’ipoglicemia e questo rende spesso necessario l’intervento di altre persone o il ricovero in ospedale. Studi recenti hanno dimostrato che i segni premonitori dell’ipoglicemia vengono avvertiti tanto più facilmente quanto più rare e modeste sono le ipoglicemie, e viceversa ipoglicemie frequenti e gravi abbassano la soglia di risposta dell’organismo (se la soglia normale è 50, tende a diventare 40 o 30). Si crea così un circolo vizioso nel quale il paziente, proprio perché va spesso in ipoglicemia, non si accorge più dei segni premonitori. A sua volta, questa ‘ridotta sensibilità’ rende più serie e frequenti le ipoglicemie. Fortunatamente, la sensibilità all’ipoglicemia può essere migliorata se si riesce a mantenere per alcune settimane un controllo ottimale. In questo senso il microinfusore, che riduce il numero e la serietà delle crisi ipoglicemiche, è considerato uno strumento importante per ristabilire la sensibilità all’insulina.

Anche nei pazienti che soffrono del cosiddetto “fenomeno alba”(un rialzo dei valori glicemici, talvolta anche marcato, che caratterizza le ultime ore di sonno e che può essere rilevata al risveglio) possiamo ottenere dei vantaggi dalla microinfusione. Questa particolare iperglicemia, oltre a incidere sul controllo metabolico generale, rende anche difficile mantenere l’equilibrio glicemico durante tutta la giornata. Ovviamente non è facile rispondere a questa esigenza con la terapia multiniettiva. Gestire un fenomeno alba con il microinfusore è invece relativamente facile, grazie alla possibilità di suddividere la basale in diverse fasce orarie con velocità di insuioni differenti in modo da poter rispondere alla diverse esigenze dell’organismo: nel cao specifico, basterà impostare per la seconda parte della notte una velocità di infusione maggiore.

Perché le dosi di insulina sono proporzionali al peso e nei bambini piccoli può essere necessario utilizzare anche frazioni di Unità di insulina, cosa che non è facile con le normali siringhe. Per la stessa ragione l’uso del microinfusore può risultare vantaggioso in quei soggetti che presentano estrema sensibilità all’insulina. Inoltre il microinfusore offre quella che gli esperti chiamano una maggiore riproducibilità della dose effettivamente utilizzata. Detto in altre parole, l’insulina iniettata con microinfusore è resa disponibile nell’organismo esattamente nella quantità desiderata ed esattamente nei tempi previsti. Clinicamente meno importante (ma non per i genitori) il fatto che molti bambini sviluppano una vera agofobia, un terrore e una sensazione di dolore assolutamente sproporzionata al fastidio della puntura. Infine, l’adolescenza è caratterizzata da forti oscillazioni della glicemia nell’arco della giornata e da marcato fenomeno alba, tutte situazioni che possono essere meglio controllate con un microinfusore.

Cos’è un microinfusore di insulina?

I microinfusori di insulina rilasciano insulina attraverso un tubo sottile e un’agocannula (set di infusione) inserita sottocute.

I microinfusori di insulina sono dispositivi portatili di piccole dimensioni, paragonabili a un cellulare o a un lettore MP3, che rilasciano insulina ad azione rapida 24 ore su 24 attraverso un tubo sottile e un’agocannula (set di infusione) inserita sottocute.

Anche quando si utilizza un microinfusore di insulina è necessario monitorare i livelli glicemici nel corso della giornata. Le dosi di insulina verranno impostate e adeguate in base all’assunzione di cibo e all’attività fisica praticata. Il set di infusione deve essere sostituito ogni 2-3 giorni.

Il microinfusore presenza numerose funzioni speciali come ad esempio la basale temporanea, il bolo ad onda doppia o quadra, gli allarmi o il calcolatore di boli “bolus wizard” che, con il tempo, il paziente imparerà ad usare in base alle proprie esigenze, al fine di migliorare sempre più la propria qualità della vita.

I soggetti con diabete di tipo 1 possono ricorrere alla terapia insulinica con microinfusore senza limitazioni per quel che riguarda l’età. Tuttavia, sarà il medico curante a stabilire se tale terapia sia adatta al caso specifico

 

 

Le complicanze croniche del Diabete mellito che si estrinsecano a carico di vari organi e sistemi, sono dovute a danni dei vasi di piccolo e grande calibro (micro e macroangiopatia) e del sistema nervoso (neuropatia).

Il piede diabetico può essere una manifestazione sia di un danno arterioso (arteriopatia diabetica) sia di un danno nervoso (neuropatia diabetica) degli arti inferiori, compromettendo la funzione e/o la struttura del piede. Il piede ischemico è dovuto ad una insufficiente apporto di sangue agli arti inferiori, mente il piede neuropatico è dovuto ad un’alterazione dei nervi che controllano la sensibilità e la motricità degli arti inferiori. Spesso le due alterazioni coesistono ed entrambe si possono complicare per la sovrapposizione di un’infezione.

Il piede diabetico, come tutte le altre complicanze croniche della malattia diabetica è dovuto ad un cattivo controllo della glicemia e degli altri fattori di rischio cardiovascolare (pressione arteriosa, colesterolo, fumo, ecc.), che rappresenta il cardine della prevenzione.

 

È importante che il paziente sia a conoscenza della possibilità che questa patologia complichi il decorso del diabete così come della sua gravità, dato che essa rappresenta la principale causa di amputazione non traumatica degli arti inferiori  e può anche portare al decesso del paziente, per lo sviluppo di una gangrena e il diffondersi dell’infezione.

Una adeguata educazione terapeutica volta alla quotidiana cura ed igiene del piede è fondamentale in prevenzione primaria. Il paziente deve pertanto rivolgersi al diabetologo e chiedere notizie sulle condizioni dei proprio piedi, onde prevenire questa temibile complicanza cronica.

Il piede vascolare (ischemico) ha un aspetto assottigliato, la pelle è sottile e di colorito pallido, la temperatura cutanea è diminuita (piede “freddo”), le vene sono esili e la pulsazione delle arterie è ridotta o assente.

Il piede neuropatico è spesso deformato, la pelle è secca, di colorito alterato, con ipercheratosi (calli), alterazioni delle unghie e spesso infezioni da funghi, la temperatura cutanea è tendenzialmente aumentata, la pulsazione delle arterie è nella norma.

Le ulcere sono delle escavazioni più o meno profonde dovute ad alterazioni delle arterie o dei nervi. Quelle vascolari sono di dimensioni limitate, con margini netti e fondo frequentemente infetto e necrotico, spesso localizzate alle estremità del piede, soprattutto al tallone e sulla punta delle dita, spesso dolenti. Al contrario, quelle neuropatiche sono di dimensioni variabili, con bordi sfrangiati e scollati e fondo torbido, localizzate soprattutto sulla pianta a livello delle teste metatarsali, in genere non dolenti.

In generale il danno dei nervi è il principale fattore predisponente l’insorgenza della lesione (soprattutto per la mancanza della sensibilità al dolore che impedisce al paziente di rendersi conto che si sta formando una lesione provocata ad esempio da un corpo estraneo e da un contatto anomalo con la calzatura), mentre il danno delle arterie è il principale fattore determinante l’esito della lesione (in quanto ripristinare il normale apporto di sangue agevola notevolmente i processi di guarigione)

La diagnosi di piede diabetico viene effettuata in base alla presenza di una ulcerazione che si associa ad alterazioni dei nervi e/o delle arterie degli arti inferiori.

La prevenzione delle patologie degli arti inferiori inizia con il buon controllo della glicemia e degli altri fattori di rischio cardiovascolare, che rappresentano il miglior modo per evitare tutte le complicanze del diabete.

Inoltre, per quanto riguarda specificamente il piede diabetico, è necessario effettuare uno screening di questa patologia, presso un diabetologo con cadenza almeno annuale.

Educazione terapeutica (PREVENZIONE PRIMARIA)

• Fare ogni giorno un’accurata ispezione e igiene dei piedi
• Controllare la temperatura dell’acqua con un termometro o con il gomito prima di immergervi i piedi
• Asciugare bene e delicatamente i piedi
• Calzare sempre le scarpe con calze che non stringano e cambiarle ogni giorno
• Utilizzare creme specifiche se la pelle del piede e delle gambe è secca
• Non curare le callosità con callifughi e/o oggetti taglienti
• Tagliare le unghie con forbici a punte smusse e arrotondarle con una lima di cartone
• Non camminare mai a piedi scalzi
• Non utilizzare fonti di calore dirette (borse di acqua calda, camino, calorifero, etc.)
• Calzare scarpe comode con punta rotonda e tacco non superiore ai 4 centimetri
• Controllare accuratamente i piedi dopo alcuni minuti di cammino con scarpe nuove

È fondamentale rivolgersi all’ambulatorio del piede diabetico in presenza di:

• una qualsiasi lesione a livello dei piedi (calli, graffi, ulcere, cancrena)
• dolore o formicolio oppure ridotta sensibilità alle gambe e ai piedi (spia di una lesione dei nervi)
• arrossamento della cute delle gambe e/o dei piedi (possibile indice di infiammazione
• difficoltà a camminare
• deformazione evidente dei piedi
• rossore, infiammazione e gonfiore a livello di un’unghia del piede

In presenza di una lesione ulcerativa:

• Controllo della glicemia e degli altri fattori di rischio cardiovascolare (pressione arteriosa, colesterolo, fumo, ecc.)
• Trattamento locale della lesione (medicazione e asportazione del materiale infetto o necrotico)
• Ripristino dell’apporto di sangue (rivascolarizzazione) con procedure endovascolari o chirurgiche
• Trattamento aggressivo di eventuali infezioni con antibiotici mirati
• Scarico delle pressioni sulla lesione mediante uso di plantari e calzature apposite